A fejlődésszempontú pszichopatológiai szemléletben a serdülőkor “válságként”
tematizálódik (adolescent turmoil, crise juvénile), mely többnyire átmenti,
azaz normatív krízis. Ez együtt jár az autonóm, független, érett felnőtt individuum
kimunkálásával, és ezt differnciáldiagnosztikai szempontból gyakran nehéz elkülöníteni
a serdülőkorban kezdődő súlyosabb pszichiátriai kórképektől. A közbeszédbe is
beszűrődött serdülőkori-ifjúkori válság fogalmát először 1941-ben Maurice Debesse
(Debesse, 1941) vezette be, majd klinikai részletességgel az 1953-ban években
Ernst Kretschmer német pszichiáter írta le. A súlyos pszichotiform kórképek
gyanúját felvető ifjúkori állapotok (intenzív szorongás, nyugtalanság, bizarr,
rögeszmésnek gondolatok, a valóság és a fantázia között határ elmosódása, elfordulás
a realitástól) a pubertással kezdődnek, majd annak lecsengésével elmúlnak (Krtetschmer,
1953).

Gustave Courbet: Ifjúkori kétségbeesett önarckép
A serdülőkori krízis Laufer által leírt vészjelei:

• túlzott ragaszkodás a gyerekkori szokásokhoz;
• kortárskapcsolatok helyett fiatalabbak vagy idősebbek társaságának keresése;
• a szülők szerepe nagyobb, mint a kortársaké;
• túl merev viselkedéskontroll fenntartása mindenáron;
• a szociális kapcsolatok a gyerekkor viszonyait rögzítik (kisebb gyermekek
  csodálatát keresi, vagy olyanokkal barátkozik, akik őt gyámolítják kisgyerekként);
• nem képes (megfelelő) érzéseket átélni vagy kifejezni;
• jövőképe félelmetes, vagy egyáltalán nem foglalkozik a jövővel;
• félelmetes érzések a saját testével, a másik nemmel kapcsolatban;
• nem képes a külvilág és saját érzései elkülönítésére (más emberek viselkedésének
  értelmezésében saját képzelete termékeit nem tudja kritikusan megítélni);
  
• úgy érzi, cselekedeteit nem ő irányítja, hanem külső erők határozzák
  meg. (Laufer, 1975; idézi Vikár, 1980)

A serdülőkori krízist kontinuumként lehet felfogni, vagyis nem minden pubertáskorú
ifjúnál jelentkezik mély, már-már pszichózisközeli válság, mindazonáltal, serdülőkorban
gyakoriak az emocionális mélypontok, és a szubklinikus és akár a klinikailag
is diagnosztizálható szorongásos-depresszív állapotok, kényszeres tünetek, szociális
fóbia, evészavarok és egyéb pszichopatológiai állapotok. Serdülőkorban a depresszió
tünetei gyakran maszkírozott (larvált) formában jelentkeznek, jóllehet megnyilvánulhatnak
a felnőttekre jellemző klasszikus tünetekben is. A kamaszok esetében gyakori
a szomatizáció és a hipochondriás színezetű egészség-aggodalom, organikus háttér
nélküli fájdalmak, fulladás érzése, mellkasi nyomásérzés, szívpanaszok, székrekedés.
A hasonló tünetektől szenvedő serdülők a kivizsgálások után nehezen fogadják
el, hogy tüneteik lelki eredetűek.

Az iskolai kudarcok tragédiaként történő megélése, a fokozott érzékenység a
visszautasításra és a kritikára jó talaj a depresszió kialakulásához, ugyanakkor
ez magának a depressziónak is lehet a jele. A deprimált serdülő ingerlékenyen
viselkedhet másokkal, depresszív hangulati fekvése mogorvaságban, feszültségben,
szótlanságban nyilvánulhat meg, és szúrós stílusa miatt elszigetelődhet a társaitól,
elmagányosodhat, ami tovább súlyosbíthatja állapotát. A depressziós kamaszok
gyakran elhanyagolják magukat, elzárkóznak a társas kapcsolatoktól, szabadidejükben
bezárkóznak a szobájukba, zenét hallgatnak, interneteznek.

Disztímia.

A disztímia központi tünete a krónikus depresszív hangulati fekvés, mely
azonban nem olyan súlyos és nincs jelen állandóan a beteg életében, mint a major
depresszió esetén.

• A nap nagy részét kitölt, és több depressziós nap van a beteg életében,
  mint depresszió nélküli.
• Az egymást követő depresszió nélküli napok nem érik el a két hónapot.
  
• A depressziós hangulati fekvésről a kivülállók nem mindig “látják”
  a betegen, csak a beteg beszámolóiból derül ki, hogy depressziósnak érzi magát
  (lelassultnak, erőtlennek, kedvetlennek).
• A depressziós hangulathoz további tünetek társulnak, a DSM-IV szerint
  legalább kettő az alábbi hat közül:

1. étvágytalanság vagy fokozott étvágy,
2. inszomnia vagy hiperszomnia,
3. anergia vagy fáradtság,
4. alacsony önértékelés,
5. koncentrációs vagy döntési nehézségek,
6. reménytelenség érzése.

Amennyiben a betegnek volt mániás fázisa az életében, vagy jelen vannak
szkizofrénia vagy más pszichotikus betegség tünetei, akkor ezt nem diagnosztizáljuk
disztímiaként (a DSM IV TR nyomán).

A serdülőkori pszichopatológia tünetei összefüggésbe hozhatók a serdülők előtt
tornyosuló rendkívül nehéz fejlődési feladatokkal: fel kell építeniük a saját
önálló identitásukat, be kell építeniük a szexualitást az életükbe, meg kell
találniuk a helyüket a felnőttek világában, függetlenedniük kell a szüleiktől,
szociális, anyagi és érzelmi téren egyaránt. Ilyen értelemben a serdülőkori
válság nagyfokú sérülékenységgel és érzékenységgel együttjáró “normális” fordulópontnak
tekinthető az ifjú életében, azaz fejlődési krízisnek, ami egyben az érés, a
kiteljesedés lehetőségét is magában foglalja. A serdülők identitás-keresési
válságának optimális zárásaként az ifjú útkeresők többé-kevésbé szilárd értékek
mentén kialakítják az élettervüket, elköteleződnek bizonyos célok, pályaorientáció
mellett. Társadalmunk elegendő időt ad az identás-konfliktusok megoldásához,
így az identás-krízis kitolódása (moratórium) sem tekinthető feltétlenül patológiásnak.
A teljes elakadás, a megrekedés viszont, amelynek nyomán az identitásdiffúzió
és szerepkonfúzió állapota alakulhat ki (a szerepek, a személyiségminták váltogatása)
nem tekinthető jó megoldásnak, de hasonlóképpen a serdülőkori identás-válság
korai zárása sem adekvát megoldás, ugyanis a serdülő nem küzd meg önmagáért,
identitás-krízis nélkül veszi át szülei nézeteit (Marcia, 1966, Erikson, 2002/1963,
Erikson 1968).

A pubertáskorúak az érzelmi támogatást már kevésbé a szülőktől, mint inkább
a kortárscsoporttól várják, és bár esetenkén a szülők továbbra is megmaradhatnak
példaképnek, jellemzőbb az, hogy a családon kívül keresnek olyan mintát, akinek
elképzelt vagy valós tulajdonságaival azonosulhatnak. A serdülők megpróbálnak
az eszményképükhöz (énideáljukhoz) hasonlóvá válni, de minél távolabbinak élik
meg az énideáljuk és a valós énük közötti különbséget, annál bizonytalanabbá
válnak, hangulatzavaraik lehetnek, egyesek feszültségeik enyhítése végett akár
pszichoaktív szerekhez (alkohol, drogok) is fordulhatnak.

Önállóság vagy dependencia?
A szülőkről való érzelmi leválás buktatói

Az önnállósodás, az eltávolodás a szülőktől a dependencia-autonómia konfliktustengely
mentén történik. A felnőttkor küszöbére érve lazulnak a szülők felé, a gyerekkori
függőséggel átszőtt kötődés szálai, kialakulnak az egyéni érdeklődési körök,
az értékek és a vágy az önálló életvezetésre, a megfelelő partner megtalálására.
A nyugati individualizmust hangsúlyozó társadalmakban szerencsés esetben a gyermeki
törődési és gondoskodási szükségletből származó függőségi igény csökken, míg
a kötődési igény (intim kapcsolatok iránti vágy) a családon kívüli személyek
felé irányul, és a partnerkeresésben nyilvánul meg.

A leválás mélylélektani értelemben a libidó (a pszichés érzelmi energia) átcsoportosulását
jelenti a szülők interiorizált reprezentációjáról (belső képéről), illetve a
velük kialakított kapcsolat intrapszichikus leképeződéséről, mely a gyászhoz
hasonlítható libidóeloldozási folyamat, ami azért is oly intenzív, mert a serdülőkorban
a hormonális hatások nyomán a libidóenergia fokozott intenzítású. A fokozott
libidinális-szexuális impulzusokat (ösztön-én impulzusok) egy viszonylag gyenge
én-struktúrába kell integrálni (Blos), és jellemző, hogy újrafelerősödnek az
ödipális fázis konfliktusai és érzelmi viharai, melyeknek az elhárítási módozatai,
egyben az érzelmi leválással járó feszültségek kezelésére tett kísérletnek is
tekinthetőek. Egyes serdülők az érzelmeiket (libidójukat) a családtagokról hirtelen
visszavonják, az érzelmi energiák majd családon kívüli személyt/személyeket
szállnak meg (katexis), aki(k) rejtetteten a szülőkhöz hasonlatosak. Mások a
nárcisztikus megoldást választják, a libidót visszavonják saját személyükbe,
elhidegülnek a családjuktól, esetleg grandiózus fantáziákba menekülnek, de az
is előfordul, hogy teljesen visszavonulnak fantáziavilágukba, így elemenekülnek
a serdülőkor életfeladataitól, mely “megoldás” gyakran pszichopatológiás színezetű
(Freud A. 1970[1958], Blos, 1979).

A szülőkről való érzelmi leválás egyes családokban könnyen megy, ilyenkor,
úgy a szülők, mint a gyerekek készen állnak arra, hogy elengedjék egymást, más
családok esetében a leválás és az elengedés nehéz és traumatikus folyamat a
gyerek vagy a szülő, esetleg mindkettőjük számára. A túl hosszúra nyúlt érzelmi
leválás a személyiség infantilis-dependens vonásainak rögzüléséhez vezethet,
vagyis a fiatal félni fog a felelősségtől, ami a felnőtt szereppel együtt jár.
Viszont a túl könnyen elengedő szülők is okozhatnak sérüléseket, mert a saját
útját járni készülő fiatal úgy érezheti, hogy meg akarnak szabadulni tőle (Strierlin
és Ravencroft, 1972).

Maguk a serdülők is ambivalnesek az önállósodási igényük tekintetében, egyrészről
szeretnének maradni a biztonságot nyújtó és már megszokott családi érzelmi és
egzisztenciális kötelékekben, ahol a szülők keresik a pénzt, és nem kell aggódni
az egzisztencia megteremtéséért, ugyanakkor szeretnék az önállóságot is megtapasztalni,
bebizonyítani önmaguknak és szüleiknek, hogy képesek megállni a saját lábukon.
A szülők részéről is igény lehet, hogy gyerekük kezdje élni a saját életét,
ugyanakkor valahol szeretnék, hogy maradjon, hiszen nagyon üresnek tűnhet a
ház nélküle, és feladatnélkülinek érezhetik magukat gyerekük hiányában.

Az ambivalencia a családon belüli kommunikáció szintjén is megnyilvánulhat,
a “double bind”, kettős kötés kommunikációban, amikor a szülői üzenetekben
rendszeresen ellentmondásba kerül egymással a verbális (elsődleges), és az ezt
kísérő nem verbális (meta)kommunikációs tartalom. Bár ezt a tézist más kutatásoknak
nem sikerült egyértelműen bizonyítaniuk, Bateson és munkatársai a double bind
kommunikációs stílus különböző módozatait jellemzőnek találták az úgynevezett
“schizofrenogén” családokban (Bateson, G. és munkatársai, 1956). A serdülőt
egyedül nevelő anyuka például, aki egyrészről azt mondja, nincs ellenére, hogy
gyerekének komoly kapcsolata legyen, és esetleg elköltözzön otthonról, ugyanakkor
gyakran hangoztatja: rossz neki magányosan így öregségére, senki sem törődik
vele, pedig fejfásai miatt, milyen sok törődést igényelne, double bind jellegű
kettős üzenetekkel bűntudatot kelt, és igencsak összezavarhatja a serdülőt,
megnehezíthetve a leválást.

A szülők részéről gyakran találkozunk olyan mintával, hogy – tudatosan vagy
tudattalanul, de – magukhoz szeretnék kötni a saját útjára készülő gyermeküket,
aki így önállótlanná válik, esetleg megpróbál alkalmazkodni a szüleihez, az
elismerésüket keresi, életvitelével a kedvükben próbál járni. Így azonban nem
képes igazán felnőni és a saját életét élni, miközben rejtetten ellenérzéseket
táplál a szülei irányában, ami pszichodinamikailag gyakran a fiatalkori depresszió
forrása.

Más a serdülők az autoritás elleni lázadás útját választják, ami kevésbé szerencsés
esetekben a kockázatkereső viselkedésben (drog-, alkoholfogyasztás, veszélyes
motorozás, szökés otthonról stb.), a tanulmányi eredmények hirtelen romlásában
nyilvánulhat meg. Önérvényesítési törekvései során a fejlődés normális útját
járó serdülőnek alkalmanként szembe kell helyezkednie a szülővel, és meg kell
tanulnia dühösnek lenni a szüleire, akiket szeret, hogy kifejezhesse az önálló
személyiségként való elhatárolódás igényét. A serdülő számára saját határai
kijelölése az ellenkező nemű szülővel szemben azért is fontos, mert így kapcsolatuk
nem válik túlságosan közelivé, esetleg incesztuózus színezetűvé, azaz fenntartja
az optimális és biztonságos távolságot.

Családterápiás szemlélet a serdülők és fiatalok pszichiátriai gondozásának
a gyakorlatában

A serdülőkori lelki, pszichoszomatikus és viselkedési problémáknak családi
vetülete is van, ezért estenként hasznos lehet a család bevonása a terápiába.
Családterápiás (rendszerszemléletű) megközelítéssel különösen akkor dolgozunk,
ha a referáló egy családtag, azaz ő találja problémásnak a serdülő viselkedését.
Az explorációs fázisban, további információk szerzése érdekében személyesen
vagy esetenként “virtuálisan” idézzük meg a szülőket, például “ha az édesapja
itt ülne ezen az üres széken, akkor mit mondana, mi az oka a heteken át tartó
fogyókúrázásnak?”.

A családi élet egymást követő ciklusokban zajlik, és ezen életciklusoknak megfelelően
a családtagok egymáshoz való viszonya átrendeződik, vagyis a család akár a többi
élő rendszer, időszakonként megújul, átalakul, azaz folyamatosan “történik”,
a stabilitás csak illúzió, a folyamatos változás a családi rendszer valósága.
Amennyiben a család tagjai valamiért nem képesek a változásra, működészavar
lép fel, amely különböző viselkedésbeli, illetve pszichoszomatikus tünetek formájában
jelentkezhet.

Amikor egy család egyensúlya felborul, sokszor csak az egyik gyereknél vagy
családtagnál jelentkeznek a “tünetek”, aki a családi rendszer tünethordozójának
tekinthető, és ő jelzi az egész családi egység problémáit és diszfunkcióit.
A családi konzultáció során először is arra a kérdésre próbálunk választ kapni,
miért éppen most fordulnak segítségért, mi az, amit nem sikerült megvalósítaniuk
a család életciklusának feladataiból.

A tünetnek többnyire “funkciója” van, és a családi rendszer viszonylagos stabilitását
szolgálhatja. Egy serdülő pszichoszomatikus tünetei vagy viselkedési zavara
például meggátolhatja a szülők feszültségekkel teli házasságának felbomlását,
mivel a papa meg a mama közösen, együttes erővel próbálják megoldani a problémát.
A zavar alapvetően a családnak, mint rendszernek a fennmaradását szolgálja,
jóllehet sok szenvedést okoz az érintetteknek.

A családterápiás szemlélettel dolgozó szakemberek sokszor abban segítenek
a családnak, hogy átfogalmazzák, átcimkézzék a családi rendszer “tüneteit”.
Az átfogalmazás és átkeretezés (reframing) a meglévő tényt más szemszögből nézve
új jelentésekkel gazdagítva interpretálja, és az egyéni probléma az egész családi
rendszer működéseként fogalmazódik meg. A tények ugyan változatlanok maradnak,
viszon jelentésük és a róluk való gondolkodás megváltozhat a család rendszerén
belül, és ez kiválthatja az interakciós minták megváltozását is. Például az
anorexia (az étkezés kóros elutasítása) átfogalmazható a szülők hatalmi törekvései
és kontrollja elleni lázadás szimbolikus megnyilvánulásaként, vagyis az egyén
viselkedése (tünete) a család interakciós mintáinak és a határok összegabalyodottsásgának
azeredményeképpen alakul ki.

Anorexia nervosa

Akaratlagos súlyvesztés, amit a páciens kezdett el és folytat, ami gyakori
a serdülő lányok és fiatal nők esetében.

• Ön-indukált fogyás, a zsíros ételek kerülése, intenzív testgyakorlatok,
  ön-hánytatás, hashajtás, étvágycsökkentő, vízhajtó és hashajtó étrendkiegészítők
  illetve gyógyszerek szedése.
• Súlyos testséma-zavar, és patológiás rettegés a kövérségtől, ami nincs
  összefüggésben a valós testarányokkal és súllyal.
• Hormonális zavarok, a menzesz kimaradása, kóros súlycsökkenés (a DSM
  szerint legalább három egymást követő menstruációs ciklus hiánya).
• Prepubertás kezdet esetén a serdülőkori testi változások elmaradhatnak.

Formái (DSM IV TR nyomán):

• Restriktív típus: a kompenzáló viselkedés egyéb formáit (például koplalás
  vagy túlzott mértékű testgyakorlás) alkalmazza, hiányoznak a falásrohamok
  és a megtisztulási procedúrák;
• Tisztulási típus: a személy megtisztulási procedúrákat használ (önhánytatás,
  hashajtók, vizelethajtók, beöntés);
• Atípusos anorexia nervosa: a klinikai kép megfelel az anorexia nervosanak,
  de egy vagy több kulcsfontosságú kritérium nem teljesül ( pl. az amenorrhoea
  vagy a súlycsökkenés hiányzik).

Egyéni vagy családterápiás foglakozásokon gyakori, hogy rá kell világítani
az érzelmi csapdák és zsarolás különböző formáira. A túlóvó és fullasztóan gondoskodó
szülő például, aki folyamatosan aggódik a gyermekéért, és pánikba esik, ha annak
valami problémája vagy nehézsége akad, a saját sérülékeny gyermeki személyiségrészét
vetíti gyerekére, aki ezzel a képpel azonosulva (projektív identifikáció), elesettnek
érezheti magát, és így megmarad a védelmet adó, de ugyanakkor dependenssé tevő,
a szülő(k) által kontrollált kapcsolatban. Más esetekben a szülők a gyerekükért
hatalmas áldozatokat hozó mártírok szerepéből bűntudattal gátolják a fiatalt
a saját útjának a keresésében. Olyan is előfordul, hogy az önállósodást az autoriter
szülő nehezíti, aki úgy tekint a gyerekére, mint saját tulajdonára, kontroll
alatt tartja, lekicsinyli az általa elért dolgokat, amivel függővé és bizonytalanná
teszi, és ha a serdülő behódol az ilyen szülői abúzusnak, megpróbál “örömet
szerezni a szüleinek”, akár maga is, mint majdani szülő elnyomóvá válhat, és
viszi tovább a patogén mintát a következő generációra.

Azok a szülők, akik túlzottan próbálják korlátozni a fiatalok szárnypróbálgatásait,
sokszor azzal indokolják ezt, hogy féltik gyereküket a túl korai terhességtől,
szexuális promiszkuitástól, drogoktól. Túl azon, hogy ezek a veszélyek akár
valóságosak is lehetnek, a tilalmak mögött sokszor a szülők azon tudattalan
félelme húzódhat meg, hogy “elveszítik” a gyereküket. Önkéntelenül is a gyerekük
leválási és elszakadási törekvéseit szabotálják, hiszen számukra az, hogy a
gyerek önállóvá és felnőtté válik, valahol azt is jelentheti, hogy megöregedtek,
“magukra maradhatnak”, kialakulhat az “üres fészek szindróma”, amikor is a szülőknek
szembesülniük kell saját kapcsolati nehézségeikkel, amelyeket addig a szőnyeg
alá söpörtek, hiszen a “gyerekkel kellett törődni”.

Társadalom és ifjúkori krízisek

A családról történő leválás fiatalkori kitolódásának, ami akár pszichopatológiás
állapotok kialakulásával is járhat, társadalomszerkezeti okai is lehetnek. Egyre
többen vesznek részt több évig elnyúló szakmai, főiskolai vagy egyetemi képzésben,
és így a leválás a családról pénzügyi értelemben sokaknál elhúzódik. Vagyis
a jelenlegi társadalmi struktúrában az érettség és az anyagi-szociális függetlenség
közötti időszakasz kitolódik, valamint tágul a határvonal (vagy talán élesen
el sem választható) a fiatalkor és a felnőttkor között. A társadalomtudomány
szakirodalma posztadoleszcenciának nevezi a “nagykorúság gazdasági alapok
nélkül” állapotát (Vaskovics, 2000), amivel együttjár az egzisztenciális
dependencia. Ez pedig sok esetben fellelhető az ifjúkori depresszív tünetek
hátterében, és így egyre jobban felértékelődik az ifjaknak nyújtandó pszichiátriai-pszichoterápiás
ellátás és prevenció fontossága.

Indries Krisztián, klinikai és mentálhigiénés szakpszichológus

Irodalom

Blos, P. (1979) : The Adolescent Passage, International Universities Press,
New York
Bateson, G., Jackson, D. D., Haley, J. & Weakland, J., (1956) Toward a theory
of schizophrenia. (in: Behavioral Science, vol.1, 251-264)
Depesse, M. (1941) La Crise d’originalité juvénile, P.U.F
Erikson E. H. (1991): Az életciklus: Az identitás epigenezise. In: A fiatal
Luther és más írások. Gondolat, Budapest, 437-497.
Erikson, E.H. 2002/1963. Gyermekkor és társadalom. Budapest: Osiris
Erikson, E. H. (1968): Identity: Youth and Crisis. W. W. Norton, New York
Freud A. 1970,[1958], Child observation and prediction of development. In A.
Freud (1970). Research at the Hampstead Child-Therapy Clinic and Other Papers,
New York: International University Press (lásd még Vikár, 1999)
Kretschmer, E. (1953): Schizophrenien und Pubertatskrisen und ihre seelische
Führung. In: Monatsschrift für Psychiatrie und neurologie (125). id. Vikár (1980)
Marcia, J. E. (1966): Development and validation of ego identity status. In:
Journal of Personality and Social Psychology (3). 551-558. id. Cole, Michael
– Cole, Sheila R. (1997): Fejlődéslélektan. Osiris Kiadó, Budapest
Stierlin, H., Ravenscroft, K. (1972) Varieties of adolescent “separation
con-flicts”. Br. J. Med. Psychol. 1972, 45, 299-313
Vaskovics László (2000): A posztadoleszcenia szociológiai elmélete, Szociológiai
szemle 2000/4
Vikár, Gy. (1999): Az ifjúkor válságai. Animula, Budapest