A lelki eredetű kóros soványságot jelentő anorexia nervosa régi és jól ismert formája a táplálkozási magatartás (=evés) zavarainak. A bulimia nervosa (rövid nevén bulimia) ezzel szemben fiatal kórképnek számít, hiszen csak két évtizede vált hivatalos betegségegységgé – korábban az anorexia tüneteinek tartották a bulimiás jelenségeket: a falási rohamokat, önhánytatást.
A bulimia fogalmának megjelenése az ókorba vezet. A szó maga a görög boüsz=ökör (illetve nagyító képző), valamint a limosz=étvágy szóból származik, tehát ökörétvágyat, farkaséhséget jelent. Ha a történelmi előzményekre gondolunk, nem tarthatjuk igazi bulimiának az ókori rómaiak lakomáit, amelyek során gyakran önhánytatással szabadultak meg a hatalmas mennyiségű ételtől, hogy aztán újabb hedonisztikus zabálások következzenek. Ez a jelenség azonban lényegileg különbözik a bulimiások betegesen titkolt, kényszerszerű tüneteitől.

A bulimiát sokáig pusztán tünetként említették, különböző testi és lelki zavarok jelének vélték. Az igazi betegséggé válás 1979-re tehető, amikor Russell angol professzor önálló kórképként írta le; ezt követően megjelent a pszichiátriai diagnosztikai kézikönyvekben is.

A bulimia gyakran anorexiához társul: a túlságosan sovány betegnek bulimiás tünetei is vannak. Ezt felfoghatjuk az anorexia egyik altípusának, és fordítva: a bulimia egyik formájának is. A ma érvényes betegségosztályozási rendszerek az anorexiát tekintik főbb kategóriának és az anorexia bulimás altípusáról szólnak akkor, ha a kóros soványság önhánytatással és túlevési epizódokkal is jár.

A bulimia kritériumai

A bulimiára jellemzőek:

• Túlevési epizódok kontrollvesztés érzésével.
• Önhánytatás, hashajtózás vagy egyéb súlycsökkentő manőverek.
• Kellően gyakoriak legyenek ezek a tünetek (legalább heti kétszer jelentkezzenek).
• Az önértékelés zavara.

Elkülönítenek egy átmenetinek tartható kórformát: ez az úgynevezett túlevéses zavar, vagy kényszerevés, amely nem jár a bulimiára jellemző súlycsökkentő manőverekkel, de túlevési epizódok észlelhetők. Ezek az egyének általában túlsúlyosak, kövérek. E zavar tehát valamilyen átmeneti forma a bulimia és a kövérség, elhízás között.

A bulimiának vannak rosszindulatú formái is. Az egyik az úgynevezett multiszimptomatikus (más néven: multiimpulzív, vagyis a belső impulzusok kontrollálásának többféle zavarával jellemezhető), azaz többféle tünettel járó bulimia. Jellemzői: alkoholizálás, drogfogyasztás, önsebző, önsértő viselkedések, szexuális gátlástalanság, bolti lopás, azaz kleptománia. Ezek a betegek általában depressziósak vagy indulatosan viselkednek.

Gyakoriság

Fiatal, 18-35 év közötti nők között az evészavarok 1-4%-ban fordulnak elő. A bulimia
mintegy háromszor gyakoribb, mint a korábban „egyedüli” evészavarként elfogadott anorexia. Az elterjedtségre jellemző, hogy az evészavarok válogatnak aszerint, milyen társadalmi rétegekben jelennek meg. Ahogyan ezt a jelenséget korábban jelölték, az evészavarok a ”3W” betegségei. Ez a rövidítés a fehér nyugati nőket jelenti (angolul: white Western women), s arra utal, hogy az evészavarok általában a nyugati kultúrákban fordulnak elő, fehérek között jóval gyakoribbak és nőkre jellemző betegségek. A nők általában 10-50-szer gyakrabban lesznek az evészavarok szenvedői, mint a férfiak. Az utóbbi években azonban egyre több vizsgálat igazolja, hogy az evészavarok már nem csupán a nyugati országokban jellemzőek, terjednek Kelet-Európában is (így hazánkban), fekete bőrűek között, vagy férfiakban, de alacsonyabb társadalmi rétegek tagjaiban is.

A gyakoriságra vonatkozó felmérések nehézségére utal, hogy az evészavarok gyakran rejtettek. Sokszor találkoztunk olyan bulimiás betegekkel, akik évekig, akár egy-két évtizedig is titokban folytatták túlevési és önhánytatási rohamaikat, melyekről a közvetlen családtagoknak sem volt tudomásuk.

Tünetek

Amint a betegség kritériumai között láttuk, a bulimia alaptünetei a falásrohamok (melyekre a kontrollvesztés érzése jellemző), a testsúlycsökkentő manipulációk (önhánytatás, hashajtók és vizelethajtók túlzott használata, koplalás, testedzés), a testképzavar okozta állandó aggodalmaskodás a testsúly és az alak miatt, és az önértékelés zavara.

A bulimia minden tápláltsági állapotban megjelenhet, soványakban, kövérekben egyaránt. Gyakran anorexiával kezdődik, de ha nem így, a zavar általában akkor is az anorexiához lényegében hasonló evéskorlátozási kísérletek hátterében alakul ki. A diétázási próbálkozásokat a túlevések és a kompenzáló viselkedések törik meg, melyek intenzív bűntudat forrásai. Mindemellett a bulimiás epizódok feszültség-csökkentést szolgálnak.

A karcsúság eltúlzott jelentősége miatt korlátozott evés a bulimia központi jellegzetessége. Minden bulimiás beteg kontrollálni próbálja testsúlyát diétázás és a magas energiatartalmú ételek elkerülésének segítségével, legalábbis a betegség elején. Az étellel kapcsolatos gondolatok igen sok időt rabolnak el. A túlevés és a hányás egymás váltja, a túlevések jelentkezése után a betegek hamar megtanulják a kompenzáló viselkedéseket. Sok beteg örül és megkönnyebbül, amikor felfedezi, hogy bármennyit ehet hízás nélkül. Az ujjakkal történő önhánytatás után könnyen elsajátítják a hasizomzat összeszorításával provokált hányást.

A betegek kezdetben titokban esznek, így a ciklusok akár éveken át is rejtve maradhatnak a családtagok előtt. Máskor a betegek nyilvánvaló jeleket hagynak (például hányadékkal teli zacskók), mintegy provokálva a zavar felfedezését.

A túlevések naponta többször is felléphetnek, rövid ideig tartanak (például negyedóráig). A testsúlycsökkentő manipulációk néha extrém mértékűek, naponta 10-20 önhánytatás is előfordul (akár igen kevés étel fogyasztása után is). A fogak belső felszínén a gyomorsav hatására durva zománchiány alakulhat ki, ezért a rejtett bulimia felismerésében a fogorvosok szerepe jelentős. A hányások vagy a vizelethajtó-használat miatti kálium- és egyéb ionvesztés életveszélyes szívritmuszavarok vagy görcsös rosszullétek forrása lehet.

A bulimiás epizódok gyakran tervezettek, ételeket tárol a beteg, hogy megfelelő időben zavartalanul elfogyaszthassa. Ehhez alkalmas ételeket választ ki, amelyeket könnyű lenyelni és kihányni. Ezek típusosan zsíros vagy szénhidrátdús ételek, amelyeket egyébként megtagad magától a beteg. Az étel mennyisége 30-szorosa is lehet egy normális étkezés során elfogyasztottnak, de a megemésztett mennyiség változó. A betegek értékelése is különböző, sokszor kisebb mennyiségű evést is falásrohamként élnek át. A szubjektív falásroham tehát más, mint az objektív.

A betegek gyorsan esznek, perceken belül “lenyomják” magukba az ételt. A krónikus formákban viszont lassúbb lehet az evés, különösen, ha nem áll fenn a felfedezés veszélye. A folyadékfogyasztás változó lehet, néha jelentős, ami a hányást könnyíti meg, szinte gyomormosás-szerűen.

A bulimiás epizódokat különböző tényezők válthatják ki: feszültség, szorongás, unalom, alkohol- vagy drogfogyasztás, fáradtság. Ritkán ismerik be a betegek, hogy az éhezés vezetett falásrohamhoz, jóllehet sokan már egy napja nem vettek magukhoz táplálékot.

Az éhséget étvágycsökkentőkkel vagy más stimulánsokkal próbálják csökkenteni. Elkerülik azokat a helyzeteket, amelyekben ételek csábításának vannak kitéve. Ez az elkerülő magatartás izolációhoz vezethet. A fokozott testi aktivitás jellemző tünet: a falásokat sok esetben élénk testedzés követi. A hánytatók, hashajtók, vízhajtók használata is gyakori. A túlevés miatt megveti önmagát a beteg, de a kompenzáló viselkedések, valamint a hízás elmaradása megkönnyebbülést hoznak számára. A pszichés állapotra a szorongás, a feszültség, a depresszió jellemző. Az önvádlások, s az öngyilkossági gondolatok (sőt: kísérletek) gyakoriak.

A bulimiás falásrohamok néha éjszaka, szinte félálomszerűen, „transzállapotban” jelentkeznek.

A fentieken túlmenően pszichológiai szempontból hangsúlyozzák, hogy az éhség fölötti kontroll csökkenésének következményéről van szó. Más kontrollzavar is előfordulhat a falásrohamok mellett: szenvedélybetegségek, alkohol- és drogfogyasztás, kleptománia. A bulimiás tünetek gyakran a szenvedélybetegségek jellegzetességeit követik. Erre utal az a tény is, hogy a betegek megpróbálnak ellenállni evési késztetésüknek.

A falásrohamok kiváltó oka nem kizárólag éhségérzés, hanem szorongásoldó értékük is van. Így a depressziós tünetek nem csupán társulnak a bulimiával, hanem szoros kapcsolatban vannak vele. A betegek felfedezik, hogy az evés a szorongás csökkentését is szolgálhatja, így az éhségen kívül kudarcélmények, stressz, unalom stb. is kiválthatja a táplálék utáni sóvárgást. Ugyanígy szorongáscsökkentő szerepük van a hashajtásoknak, az önhánytatásoknak. Ezekhez a másodlagos viselkedési mechanizmusokhoz némi élettani és pszichológiai érettség is szükséges – ezért jelentkezik későbbi életkorban a bulimia, mint az anorexia (az előbbi általában 16-25 éves korban, az utóbbi pedig 13-18 éves korban indul). A betegség tartama átlagosan 4-5 év.

A bulimia kapcsán gyakran találkozunk szexuális zavarokkal, izolációval, s főleg a férfiak között homoszexualitással. Nem ritka, hogy a bulimia kialakulásának közvetlen kiváltó tényezője valamilyen szexuális kudarc, feszültség, rossz élmény. A beteg kórelőzményében szexuális vagy testi bántalmazás szerepelhet. A szexualitás és a táplálkozás alapvető ösztönei közötti kapcsolat régi megfigyelés. Míg az anorexia a szexualitás elutasításával jár, a pubertás után kezdődő bulimia az erős szexuális ösztönkésztetésekkel mintegy párhuzamosan jelentkezik.

Testi szövődmények

Az evészavarok szövődményei nagyjából 3 csoportba oszthatók. Az első csoportba a koplalás, majd diétázás következményei tartoznak. A szövődmények másik csokra a falásrohamokkal kapcsolatos, ez az emésztőrendszer felső részét károsítja elsősorban. A harmadik csoportba a testsúlycsökkentő viselkedések következményei tartoznak. Ezek között meg lehet említeni például a testsúly csökkentésére szedett gyógyszereket, amelyek önmagukban is toxikus hatásúak lehetnek. Ezek a szövődmények természetesen egymással is kombinálódhatnak. Az evészavarban szenvedők egyharmadánál orvosi kezelést igénylő betegség is fennáll.

Az evészavarok következményei a gyomor-bélrendszert érintik a legközvetlenebb módon. A falásroham következtében a gyomor átszakadhat: ez azonnali sebészi beavatkozást igénylő komplikáció. A bulimiások ismétlődő hányásai általában a nyelőcső gyulladásához, szűkületéhez, vérzéséhez vezethetnek. Ezek szintén okozhatnak életveszélyt.

A rendszeres hashajtózás véres hasmenéshez, fehérje-vesztéshez vezethet. Nem ritka a heveny hasnyálmirigy-gyulladás, ez halálos is lehet. Itt kell megemlíteni, hogy bár nem súlyos, de a testképzavarral küzdő beteg számára kellemetlen tünet a kétoldali fültőmirigy megduzzadása, ez a hányások gyakoriságával párhuzamosan jelentkező tünet.

A szív-érrendszeri szövődmények is jelenthetnek életveszélyt, leginkább az ionvesztések következtében fellépő szívritmuszavar miatt.

Mi okozza a bulimiát?

Az evészavarok az úgynevezett pszichoszomatikus betegségek közé tartoznak, ez azt jelenti, hogy a lelki és testi tényezők szorosan összefonódnak. A pszichoszomatikus betegségek magyarázataiban az utóbbi 2-3 évtizedben a komplex megközelítések terjedtek el, amelyek a biológiai, a pszichológiai és a társadalmi-kulturális tényezőknek egyaránt szerepet tulajdonítanak. Az egyetlen okot feltételező magyarázatok nem képesek a kórképek sokszínűségét kielégítően értelmezni. Ezekre az elméletekre az jellemző, hogy szoros ok-okozati összefüggést tételeznek fel, egyetlen hibás láncszemre gondolnak.

A komplex modellek a betegségek kialakulásában hajlamosító, kiváltó és betegségfenntartó tényezőket különítenek el.

A hajlamosító tényezők lehetnek egyéniek, családiak, vagy kulturális-társadalmi jellemzők. Egyéni kockázatot jelent az, ha a táplálkozás szabályozása labilis. Ugyanilyen jelentőségű az evészavar előtti túlsúlyosság, elhízás, vagy idült belgyógyászati betegség (például cukorbetegség). Bizonyos személyiségvonások is a hajlamosító tényezők közé tartoznak. Az evészavarokra hajlamos betegek általában érzelmileg instabilak. Már említettük férfiak esetében a homoszexualitást, amely fokozott kockázatot jelent (ennek egyik oka lehet, hogy számukra a vonzó külső fontosabb, mint a heteroszexuálisok számára).

Az önértékelés már a gyermekkor óta alacsony lehet. Gyakran fordul elő diétázás. A gyermekkorban átélt negatív élmények is elősegítik az alacsony önértékelést: a szülői konfliktus, túlzott kritika, a gondoskodás elhanyagolása vagy éppen túlzó volta, vagy a fizikai bántalmazás, esetleg szexuális zaklatás. Ez utóbbi gyakori az evészavarokban: általában a betegek egyharmadára-negyedére vonatkozik. Meg kell említeni azt is, hogy az általános népességben is a nők 9%-ában fordul elő szexuális visszaélés. Ezeknek a traumáknak a feldolgozása a kezelés központi kérdésévé válhat.

Családi kockázatot jelent a kulturális minták (például: karcsúságideál) családon belüli felnagyítása, a családban előfordult evészavar vagy más pszichiátriai betegség, továbbá az önállóság kialakulását nehezítő családi kapcsolatok is.

A társadalmi-kulturális kockázati tényezők között a nemekre, a korra, társadalmi rétegekre és foglalkozási csoportokra jellemző különbségeket, a karcsúságideál hatását, a mai világra érvényes teljesítménykényszert, továbbá a gyakori szereptúlterheléseket említhetjük.

A kiváltó tényezők például különböző stresszorok lehetnek, amelyek diétázáshoz, fogyáshoz vezetnek. A diéta és a bizonytalanságérzés evészavart indíthat el más kockázati tényezővel is rendelkező egyénekben. A diétázást elősegítheti mások megjegyzése is, vagy például az, hogy az egyén saját magát kövérnek érzi. A diétázás mindig megelőzi a bulimiát. Ha az anorexia és bulimia egyszerre fordul elő, az anorexia sokkal valószínűbben előzi meg a bulimiát. Ez is a diétázás fontos szerepére utal a bulimia kialakulásában. Az evés korlátozása fokozza az evési késztetést normális étvágy esetében: ez a diétázók dilemmája. Ebből az a terápiás javaslat is következik, hogy a bulimiások egyenek rendszeresen koplalás nélkül.

A kiváltó tényezők közé sorolható a depresszió, s a nem megfelelő stresszleküzdő készségek. A megterhelő életesemények is kiváltó szerepet játszanak, különösen késői betegségkezdet esetén.

A betegségfenntartó tényezők között említendők az éhezés és az alultápláltság biológiai hatásai, amelyek a gondolkodást és az érzelmi állapotot egyaránt érintik. Ebbe a csoportba tartoznak a szociális készségek elvesztésétől a hivatásbeli nehézségeken át az izolációig és depresszióig egyéb tényezők is.

A betegségnek általában valamilyen előnye is van. Ha például valaki hosszú ideig tartó krónikus betegségtől szenved, azt mentesítik mindennapos kötelezettségei alól; ha munkája van, táppénzre mehet, ha iskolába jár, nem kell tanulnia. Ha a betegség előnyeit és hátrányait elemezzük, ezeket a furcsa előnyöket mindig számba kell vennünk.

A betegség fenntartásában pszichológiai, kapcsolati, kulturális tényezőknek egyaránt lehet szerepük. Az evészavarok tünetei pozitív visszacsatolást jelenthetnek a családban is, így stabilizáló szerepük lehet, elterelve a figyelmet más problematikus területről.

A hajlamosító, kiváltó és fenntartó tényezőkre való felosztáson túl tekintsük át a biológiai, pszichológiai és társadalmi-kulturális területeken végzett kutatások eredményeit.
A táplálkozás biológiai szabályozása rendkívül bonyolult. Szerepük van idegi központoknak, például a hipotalamusz különböző területeinek, továbbá a különböző ingerületátvivő anyagoknak (a szerotonin például a telítettségérzést fokozza, a táplálékfelvételt csökkenti).

Fontos szabályozó mechanizmus a vércukorszint és a test zsírtartalmának stabilizálása. Az előző az alapja a táplálékfelvétel glükosztatikus modelljének, az utóbbi pedig a liposztatikus modellnek. Mindössze néhány éve azonosították azt a polipeptid láncot, amely a hipotalamusznak jelzi a szervezet zsírtartalmát: ez a leptin. A leptin a zsírsejtekben képződik, mennyisége tehát a szervezetben tárolt zsírtartalomtól függ. A magas leptinszint csökkenti az étvágyat és a táplálékfelvételt, fokozza az energialeadást. Ez számít ma a legújabb kutatási iránynak a biológiai szabályozást tekintve – ne feledjük azonban, hogy jóval sokrétűbb területről van szó.

Az endorfinok („endogén morfinok”) a szervezetben termelődnek s az ópiumszármazékokra emlékeztető hatással rendelkeznek, és elsősorban a táplálék élvezeti értékét befolyásolják.

Mindezek a megfigyelések fenntartásokkal értékelendők, sok eltérés ugyanis az alultápláltság következménye. Néha nehéz megmondani, mi volt előbb. Az evészavarokat kísérő biokémiai eltérések nagyon gyakran ilyen jellegűek.

Bár a helyzet nem olyan egyszerű, hogy a vázolt megfigyelések gyógyszeres beavatkozások lehetőségét is megteremtik, a kutatások előrehaladásával feltehetően erre is sor kerülhet.

A pszichológiai tényezők között a pszichodinamikus modellek a tudattalan tényezők szerepét emelik ki. Ide tartoznak a szexualitás problémái. A szexualitás feszültségeire utal az is, hogy ez a betegség klasszikusan a pubertás és a pubertás utáni időszak betegsége.

A személyiségfejlődésnek a Freud által leírt úgynevezett ödipális fázisában (erre az jellemző, hogy a gyermek szoros érzelmi kapcsolatban áll ellenkező nemű szülőjével) gyakran megjelenik a féltékenység, a rivalizálás, versengés érzése. Ez a szülőkre és a testvérekre vonatkozhat. A gyermek gyakran rivalizál a szeretetért és az intim közelségért.

Az evészavarok hátterében álló tudattalan tényezők között meg kell említeni az agresszivitást is. Ez bulimiásokban általában az impulzuskontroll zavaraiban nyilvánul meg. Az agressziót a bulimiás saját maga ellen is fordíthatja, s a következményes tünetek az önsebzés, hányás és így tovább.

A gyermekkori élmények jelentősége nagy. A korai etetési minták befolyást gyakorolnak az egyén étkezési szokásaira, teltségi mechanizmusainak fejlődésére, az étellel kapcsolatos szimbolikus kifejeződésekre, például az önállóság fejlődésére is (kényszerítik-e az evésre, sürgetik-e). Az, hogy az ételhez különböző érzelmek és különböző asszociációk társulnak, egyáltalán nem meglepő. Ha valakit gyermekkorában rendszeresen kényszerítettek az evésre, akkor az evés megtagadása lázadást is jelent.

Ezek a pszichodinamikus elképzelések különbözőképpen értelmezik az evészavarok jelentését. Ezeknek az értelmezéseknek egy-egy beteg történetének a megértésében fontos szerepük lehet; ugyanakkor nem általánosíthatók. Ilyen jelentései lehetnek az evészavaroknak többek között: védekezés a mohósággal szemben, az orális megtermékenyülés fantáziájával szemben, mérgezéstől való félelem, dac a szülőkkel szemben, az önállósodás kudarca, a serdülőkor utáni időszak megnövekedett szexuális késztetései miatti visszalépés a fejlődésben, és így tovább.

Az evészavarok viselkedéslélektani, tanulási modelljei az evészavarokat tanult viselkedésnek fogják fel, amelyet pozitív megerősítők, azaz jutalmak tartanak fenn: a karcsúságot például a környezet reakciói megerősítik. Ennek a fordítottja a negatív megerősítés: ilyen az, ha a kövér egyént rosszalló megjegyzésekkel illetik. A bulimiára vonatkozó legfontosabb viselkedéslélektani elképzelés az, hogy az önhánytatás és hashajtózás lényegében szorongáscsökkentő tünet. Ez hasonló ahhoz a jelenséghez, hogy a kényszerbetegek a kényszercselekedeteikkel csökkentik a szorongásukat.

Ezek a tanulási mechanizmuson alapuló modellek főleg a kiváltó tényezőkre és a fenntartó hatásokra koncentrálnak. Hiányosságuk, hogy az egyéni különbségekre nem adnak kellő magyarázatot. Lényegesek azonban az evészavarok megismerésében és a hatékony kezelési eljárások kidolgozásában.

A családműködéssel kapcsolatos megfigyelések lényeges hozzájárulást jelentenek az evészavarok megértéséhez. Sokan megfigyelték az evészavarokban szenvedők családjának néhány jellegzetességét. A családi kapcsolatokra vonatkoztatva azt figyelték meg, hogy az evészavaros betegek családjában merevebbek a szabályok, kevésbé világosak a családon belüli határok, kerülik a nyílt megbeszéléseket és vitákat. A szülőknek problémáik vannak a szülői kontroll és a kornak megfelelő önállóság egyensúlyának a megtalálásában. A szülők között gyakran alapvető különbség van a gyermeknevelést illetően. Mindezeket azonban nem úgy kell értékelni, hogy valami rossz a családban. A családi tényezők jelentősége inkább a betegség árnyalásában van, nem oki szerep. Ennek az elméletnek a legfontosabb haszna abban van, hogy a családterápia igen előnyös. A kutatásnak és a terápiának nem arra kell koncentrálnia, hogy mi a rossz, hanem arra, hogyan képesek a családtagok megküzdeni a nehéz helyzetekkel.

A társadalmi-kulturális tényezőkre vonatkozó elképzeléseket az utóbbi két évtizedben kezdték kidolgozni. Milyen megfigyelések utalnak a társadalmi és kulturális hatások szerepére?

1. Az evészavarok különböző kultúrákban különböző gyakorisággal fordul-nak elő, leggyakrabban a fejlett nyugati országokban. A bevándorlók körében gyakoribbak, mint azok eredeti hazájában (bár e tekintetben módszerbeli kételyeink lehetnek). A gyors társadalmi változásokon keresztülmenő országokban is egyre gyakoribbak. A kóros evési attitűdök és tünetek valószínűleg a „nyugatiasodás” hatásaihoz társulnak.
2. Az adatok az evészavarok gyakoriságának növekedéséről tanúskodnak.
3. Az evészavarok ritkák a férfiak között; a nemi különbséget indokló egyértelmű biológiai magyarázat hiányzik.
4. Nem lehet kizárólag biológiai okokkal magyarázni a jellegzetes kormegoszlást sem: az evészavarok legtöbbször a serdülő- és ifjúkorban jelentkeznek.
5. Etnikai különbségek is vannak: a színesbőrűek között ritkák az evészavarok. Ez azonban kapcsolatban lehet a domináns társadalom megkülönböztető attitűdjével is, például az egészségügyi szolgáltatások elérhetősége különbözhet a fehérek és feketék között.
6. Különbség van a szociális osztályok tekintetében is: az evészavarok a felső és a középosztály betegségei.
7. Bizonyos társadalmi csoportokban és foglalkozásokban (modellek, táncosok, egyes sportágak képviselői: tornászok, hosszútávfutók, zsokék) nagy a soványság irányába mutató nyomás. A karcsúságideál által uralt területen nagy az evészavarok kockázata.
8. Fontos érv, hogy egyértelmű biológiai folyamat, esemény nem ragadható meg, mely az evészavarok elsődleges oka volna; ezeket inkább hajlamosító és betegségfenntartó jelentőségűeknek tekinthetjük.

Ma a női testet árucikkek reklámozására is használják. Emellett a test a társadalmi sikeresség kifejezőjévé is vált, ezt segíti a külső megjelenéssel foglalkozó szakmák sokasága, a szépség- és a fitness-ipar. A fogyasztói társadalom egyszerre serkenti és elnyomja a vágyakat a fogyasztás növelésének az érdekében. Lényeges szempont továbbá az étel elértéktelenedése. Az étel, mely szentség és az élet jelképe volt, egyre értéktelenebb, pazarolható tömegcikké vált.

Az evészavarok szimbolikus jelentését felerősíti a tömegkommunikáció. A karcsúságideál terjesztésében ennek a hatásnak a szerepe nem vitatható. Ez a modellhatás, mintaadás az öngyilkosságokra emlékeztet. Ismert, hogy az öngyilkosság ábrázolása a médiumokban ahhoz vezet, hogy megszaporodnak az öngyilkosságok. Ez különösen azokra a fiatalokra jellemző, akik számára a modellhatás kifejezett. Ezt a jelenséget az öngyilkosságkutatásban egyébként Goethe: Az ifjú Werther szenvedései című könyvének alapján Werther-jelenségnek hívjuk.

Az evészavarok feminista elképzelései azzal foglalkoznak, hogy a nőknek nagy szerepváltozásokat kellett elviselniük rövid idő alatt. Szerepkonfliktus alakult ki, és a hagyományos női szerepekhez teljesítményorientáció is társult. A nők megítélésében a külső sokkal nagyobb szerepet játszik, mint a férfiakéban. Az utóbbi évtizedekben a nők bizonytalansága megnőtt, ugyanakkor felerősödött törekvésük a tökéletességre, és a testkontroll önértékelésük biztosításának alapeleme lett.

Az evészavarokban vannak betegségmodelljei is, azaz egyes pszichiátriai betegségek rokonainak vélik őket bizonyos megfigyelések alapján. Az egyik ilyen elképzelés a depresszió-elmélet. Közismert ugyanis, hogy evészavarokban sok depressziós tünet lelhető fel. Az evés zavarai és a hangulat zavarai tehát sok ponton kapcsolódnak egymáshoz. Az öngyilkossági kísérletek előfordulása bulimiában igen gyakori: a betegek 20-30%-ában figyelhető meg. A depresszió igen gyakran társul evészavarokhoz, illetve jelenik meg valamikor az élet folyamán azokban a betegekben, akik az evés zavaraiban is szenvedtek. Továbbá a depresszió és az evészavarok közötti kapcsolat egyik fő érve a depresszióellenes gyógyszerek (antidepresszívumok) hatékonysága bulimiában.

A szenvedélybetegségekkel való rokonságra utal, hogy a bulimia tünetei jól megfelelnek a szenvedélybetegségek tüneteinek: a falásroham, az ehhez társuló kontroll-vesztettség-érzés, illetve a súlycsökkentő viselkedésformákkal történő visszaélés jellegzetesen szenvedélyszerű tünet, gondoljunk csak az alkoholisták tüneteire. A túlevés mellett bulimában gyakran nem a falásroham, hanem a katartikus érzésekkel járó önhánytatás okoz örömszerzést, ez pedig a hányáshoz való kóros hozzászokásnak, addikciónak felelhet meg. A szenvedélybetegségekre emlékeztető sajátosság evészavarokban a mozgásos hiperaktivitás és a tökéletességre törekvés (perfekcionizmus) is.

Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézete