Az ego stratégiáknak a terápiában felbukkanó olyan nehézségeket értjük, melyek alapvetően kezdik ki a terápia célját, azaz azt, hogy a páciens a belátáshoz eljusson. Itt rögvest méltán vethetné ellent valaki, hogy vajon tényleg a belátásban jelölhetjük-e meg a terápia célját. Úgy vélem, ha a belátás fogalmát úgy definiáljuk, mint egy nem pusztán kognitív, hanem a személyiség archaikus rétegeit is bevilágító kognitív-affektív mozzanatot, azaz egy olyan strukturális változást okozó emocionális élményt, mely végül kognitív síkra is emelkedik és verbálisan is megfogalmazódik, akkor a „belátás” fogalmában mégiscsak adekvátan jelöltük meg a terápia célját. Érdemes ennek kapcsán hangsúlyozni, hogy a kellő mélységben és szakmaisággal végzett verbális terápiák éppúgy dolgoznak a psziché non-verbális tartományaival, mint a verbalitáshoz közel álló részekkel, sőt még az az előnyük is megvan, hogy a non-verbális – verbális részek között az átjárhatóságot megteremtik, ezzel a személyiség tartós koherenciájához járulnak hozzá. Hiszen hiába oldok meg egy non-verbális, „archaikus” szinten jelentkező problémát, ha a megoldás verbális szinten nem mutatkozik meg, és ezzel nem képes beágyazódni a személyiség „érettebb” rétegeibe. Az állítás természetesen fordítva is igaz: hiába nyer valami verbális-kognitív szinten megoldást, ha az „archaikusabb” rétegek érintetlenek maradnak, ha az átélés hiányzik, a tartós változás valószínűsége csekély.
Visszatérve a címben megadott tárgyhoz, az ego stratégiákat úgy definiálhatjuk, mint tudattalan, stabil kommunikációs mintákat. Okuk az ego rugalmatlansága, azaz arra való képtelensége, hogy a terápiában adódó új helyzeteket valóban újként élje át, és arra adekvát új reakciót adjon az itt és mostban. Fennállásuk a terápia végét jelentheti, hacsak nem sikerül felismerni és „megszelidíteni” őket. Mivel olyan ember feltehetően nem létezik, aki mindig megfelel a fenti követelménynek (tudniillik annak, hogy „a terápiában adódó új helyzeteket valóban újként élje át, és arra adekvát új reakciót adjon az itt és mostban”), ezért könnyen belátható, hogy ego stratégiák működésével a terápia menetében folyamatosan számolnunk kell. Ezért talán jobb nem ellenségekként tekinteni rájuk, hanem úgy, mint sajátos kommunikációs mintázatokra, melyek éppúgy „feloldásra” és integrálásra várnak, mint a terápiában megjelenő bármely más jelenség. Az ego stratégiákhoz tartozik a negatív terápiás reakció, az acting out, és a fordított perspektíva.

Az ego stratégiákról

Az ego stratégiáknak nevezett jelenségek közé a következőket soroljuk: acting out (magyarul: ágálás), negatív terápiás reakció, fordított perspektíva. Ezek a terápiás célt (a belátást) különböző szinteken gátolják. Az acting out magát a belátást gátolja; a negatív terápiás reakció a már megszerzett belátást annullálja, azaz beépülését teszi lehetetlenné; a fordított perspektíva a terápiás kereteket kezdi ki. Ez utóbbira példa lehet az a férfi páciens, aki hosszú ideig odaadóan jár terápiába férfi terapeutához azzal a tudattalan vággyal, hogy legyőzze a terapeuta által reprezentált apa-imagot. Önismerete, személyiségének fejlődése, mind ezt a vágyat szolgálja. Az acting out és a negatív terápiás reakció talán szélesebb körben elterjedt fogalmak. Érdemes őket részletesebben szemügyre venni!

Az acting out szűkebb, klinikai értelmében azt jelenti, hogy a páciens a belátás helyett cselekedni kezd, azaz a „talking” terápiában várt affektív-kognitív működésmód helyett motoros aktivitást produkál. A fogalom (német: agieren), a Dóra esettanulmány (1905) angol fordítása nyomán terjedt el. Mint ismeretes, Dóra váratlanul kilépett a terápiából, amit Freud úgy értelmezett, hogy a páciens újraélte – és „játszotta” – K úrral kapcsolatos érzéseit: úgy hagyta ott a terapeutát, ahogy K urat szerette volna otthagyni. Ennek megfelelően maga Freud levonja a következtetést, hogy az acting out egyfajta cselekvéses emlékezés (itt indul az út a pszichodráma felé).

Freud megkülönböztet terápián belüli, illetve azon kívül megnyilvánuló acting outot. Az előbbit később egyes szerzők az acting in elnevezéssel illették. Az acting in-nek nevezhető jelenséget Freud a terápia szükségszerű velejárójának, míg a másikat, a terápiás téren kívül megnyilvánuló acting out-ot mellékterméknek – gyakran veszélyes mellékterméknek – tekinti. Freud számára a terápián belül megnyilvánuló acting out az ellenállás részét képezte (innen érthető a magyar ágálás elnevezés). Ez magyarázhatja, hogy később a fogalmat általában a nem kívánatos cselekvésekre is kiterjesztették.

A jelenség eredetét korai, preverbális működésmódra szokás visszavezetni: az „ágáló” egy korai traumát aktivitással próbál uralni, azaz a korai traumára „archaikus”, azaz ahhoz illő – a jelenben azonban maladaptív – választ ad. Újabban inkább szokás az acting out pozitív, kommunikatív oldalára helyezni a hangsúlyt: az acting out tükrözi a korai traumából származó érzékenységet. Ennek megfelelően a terapeuta viszont-áttételi tudattartalmai (mint mindig, most is) elsődleges információforrások lehetnek. Az acting out átdolgozása, mivel ezáltal „archaikus”, tudattalan működésmódok válnak hozzáférhetővé, növeli az énerőt és az önismeretet, valamint – érthető módon –erősíti a terápiás szerződést.

A negatív terápiás reakcióról: A jelenséget Freud írja le először az Ősvalami és az én című írásában (1923). Lényege – mint már említettem – az, hogy a létrejött terápiás eredmény nem tud beépülni a személyiség működésébe. Például az egyik ülés során adott interpretáció láthatóan helyes, „eléri” a pácienst, aki javul, a belátás megszületik. A következő ülésen azonban látványos állapot rosszabbodás jelentkezik, mely – úgy tűnik – megsemmisíti mindazt a terápiás eredményt, ami korábban megszületett. Freud általánosabban úgy fogalmaz, hogy a páciens nem örül a javulásnak, és minden olyan terápiás intervenció, amely általában pozitív eredménnyel kecsegtet, az ilyen páciensnél állapot rosszabbodást vált ki. A jelenség okaként Freud a tudattalan bűntudatot (, hogy ezzel a vicces oxymoronnal éljek) jelölte meg. Eszerint a javulás tiltott gyermekkori kielégülést jelent, és ezért átélése büntetendő. A büntetés nem más, mint a tünetek súlyosbodása. Ez a magyarázat magában hordja a jelenség későbbi, tárgykapcsolat elméleti kifejtését, mely szerint a negatív terápiás reakció által a páciens újra és újra kifejezi, hogy egy internalizált tárgyhoz önpusztító, mazochisztikus módon kötődik. Ennek megfelelően, fejlődéslélektanilag a szeparáció-individuáció szakaszához köthetjük a jelenséget.

Másik lehetséges magyarázat szerint az elég jó interpretáció nyomán megszülető javulás súlyos narcisztikus sérelmet jelent a páciens számára, ezért kell lerontania a terápiás eredményt. Ez utóbbi, kleiniánus hangulatú magyarázat tehát leginkább az irigységet teszi felelőssé a negatív terápiás reakció létrejöttében. Ha a viszont-áttételi vonatkozásokat is figyelembe vesszük, akkor egy négy lépcsős jelenséget kapunk: 1. Elég jó interpretációt követő állapotjavulás; 2. Pozitív viszont-áttételi érzések; 3. Állapot rosszabbodás; 4. Negatív viszont-áttételi érzések. A jelenséget ezen a szinten a projektív identifikáció és ellen-identifikáció alapján tartom továbbgondolhatónak.

Irodalom

Bleichmar, Hugo (2004).
„Making conscious the unconscious in order to modify unconscious processing: Some mechanisms of therapeutic change.” In International Journal of Psychoanalysis 85 (2004/6): 1379-1400. Integratív szellemben fogant cikk a terápiás változásról. A szerző sajátos szemléletét a pszichoanalízis, a kognitív kutatások és a neurofiziológia legújabb eredményeibe ágyazva mutatja be.

Etchegoyen, Horacio (1991).
Fundamentals of Psychoanalytic Technique. London: Karnac. A pszichoanalízis kurrens technikai kézikönyve, azóta több kiadást megért. A pszichoanalízis technikai repertoárja iránt részletesen érdeklődők forgathatják haszonnal ezt a több, mint nyolcszáz oldalas összefoglaló munkát.

McWilliams, Nancy (1994).
Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process. New York, London: The Guilford Press. Kiváló diagnosztikai kézikönyv a pszichoanalízis elméleti alapjain dolgozó terapeuták számára. Didaktikus felépítése miatt főleg a kezdő terapeuták számára jelenthet nagy segítséget, bár a haladók is találhatnak benne érdekes szempontokat. A könyv egyes fejezeteit értékes annotált bibliográfia zárja.

Sandler, Joseph et al. (1992).
The Patient and the Analyst the Basis of the Psychoanalytic Process. Madison: Internetional Universities Press. Az pszichoanalitikus technika rövid foglalata. Ha valaki elveszve érezné magát a fenti Etchegoyen könyv által kínált információ tengerben, akkor kezdje ezzel!