A bulimia terápiája
Súlyos tünetekkel járó állapotban kórházi kezelés szükséges: nagyfokú testi leromlás, igen sok hányás és emiatti gyengeség esetén, vagy akkor, ha öngyilkossági veszély áll fenn. Ennek megítélése nem mindig egyszerű, mert a betegek néha fenyegetőznek az öngyilkossági kísérlettel, ami mögött szerencsére nem mindig áll komoly szándék – a jelzést azonban mindig megfelelően értékelni kell, bagatellizálás nélkül.
A kórházi felvételt nem igénylő esetekben járóbetegként kezelik a beteget. A kezelés alapvetően két nagy csoportra osztható: a biológiai (gyógyszeres) kezelésekre és a pszichológiai gyógymódokra (pszichoterápiákra).
A gyógyszeres kezelés értékelése meglehetős egyetértést mutat: az antidepresszívumok hatékonyságát emelik ki a különböző vizsgálatok. E gyógyszerek gyakorlatilag mindegyik fajtáját kipróbálták, s jól csökkentik a bulimiás falásrohamokat és önhánytatásokat. Általános azonban a vélemény, hogy önmagukban nem elegendőek a bulimia kezelésére, csak komplex terápia részeként célszerű alkalmazni őket. Ezeknek a vizsgálatoknak az értékelésekor a következőkre hívják fel a figyelmet:

• nincs érdemleges különbség a különböző gyógyszercsaládok hatékonyságában;
• a rövidtávú tünetmentesség a betegek egyharmadára jellemző;
• a visszaesések gyakoriak;

az antidepresszívumok hatásmechanizmusa más lehet bulimiában, mint depresszióban, mert depresszió hiányában is csökkentik a bulimiás tüneteket.
A kezelést hatékonyság esetén legalább egy évig célszerű folytatni a visszaesés kockázatának csökkentése céljából.
A többi gyógyszercsaláddal kapcsolatban megemlítendő, hogy a szorongáscsökkentő gyógyszereknek kiegészítő hatásuk lehet. Mivel a gyógyszerekhez való hozzászokás inkább a szorongáscsökkentőkre vonatkozik, s a bulimiások fogékonyak a szenvedélybetegségek iránt, óvatosan célszerű alkalmazni a benzodiazepin típusú szorongáscsökkentőket.

Lényeges megközelítés a gyógyszeres terápiák és a pszichoterápia kombinációja. Több vizsgálat igazolja, hogy a kombináció hatékonyabb, mint bármelyik módszer önmagában.
Amint látjuk, a gyógyszerek segítenek bizonyos betegeken, azonban ritkán válhatnak a kezelés kizárólagos formáivá. A vizsgálatok folytatása nagyon lényeges ezen a területen, ígéretesnek tűnik például a neuro-transzmitterekre vagy a leptinre vonatkozó kutatás, amely a táplálkozás szabályozásának a pontosabb megismerésével új lehetőségeket nyújtott.

A biológiai terápiákhoz tartozik a táplálkozási rehabilitáció is. Ennek célja a kiegyensúlyozott étrend, a rendszeres étkezési szokások kialakítása, a megfelelő energiabevitel. Az alacsonyabb testsúllyal járó bulimiában (bulimarexia) a hízás is cél, de másodlagos az étkezés normalizálása mögött. Bulimiában a következők a célok:

• Az életmódnak megfelelő étkezési szokások.
• A testsúllyal és az étellel kapcsolatos túlzott foglalkozás csökkentése.
• Gyakori, rendszeres időszakokban történő étkezés.
• A súlyvesztés megszüntetése és a kívánatos testsúly fenntartása.
• A súlycsökkentő viselkedésformák megszüntetése.

A biológiai terápiákon túl a pszichoterápiák az evészavarok kezelésében ma már nem nélkülözhetők. Önállóan is használatosak, általában azonban a gyógyszeres terápiával kombinálják őket. Az evészavarok, mint klasszikus pszichoszomatikus zavarok kezelésében a pszichoterápiában is az integratív megközelítés terjed. Ez jól felépített pragmatikus és költséghatékony terápiás programokat jelent, amelyben több módszer felhasználására törekszenek a terápiás folyamat alakulásának megfelelően. Természetesen bizonyos esetekben szükség lehet egy terápiás módszer önálló vagy kiemelt alkalmazására is.

A pszichoterápiákon belül a pszichoanalízisen alapuló pszichodinamikus terápiák a tudattalan lélektani erők fontosságát próbálják terápiás céllal kiaknázni. E módszerek általában hosszútávúak, több hónapig, esetleg néhány évig is eltarthatnak. Gyakran használják őket. Sokszor eleve ilyen igénnyel jelentkezik a beteg vagy a család, máskor egyéb terápiás formák nem kellő hatása után választják. A következő célok emelhetők ki: a tünetek csökkentése, a testi egészség helyreállítása, a kommunikáció fejlesztése, a kudarctűrés és az önértékelés fokozása, a kapcsolatok javítása, az alkalmazkodás elősegítése, informálás a betegségről. Kifejezetten pszichodinamikus szempont lehet az agresszió semlegesítése, az önállósodási törekvések kérdése, vagy a testképzavar és a szorongáselhárító mechanizmusok korrekciója.

Ez a megközelítés annak a gondos értékelésétől függ, hogy a tünetek és azok funkciói mit jelentenek a betegnek. Több ülésen történhet az elegendően részletes kórelőzmény felvétele, hogy a terapeuta képes legyen megérteni a komplex betegség kialakulásának összes tényezőjét.

A bulimiában alkalmazott pszichodinamikus terápiákat általában ötvözik más módszerekkel, például csoportfoglalkozásokkal, vagy önsegítő csoportokkal. A pszichodinamikus pszichoterápia leginkább a más módszerre ellenálló betegek számára látszik lényeges megközelítésnek. Ezek a betegek gyakran személyiségzavarral is rendelkeznek és ennek a kezelése is fontos. A fizikai vagy szexuális visszaélést elszenvedett betegek számára igen hasznos, ezekben az esetekben az egyéni pszichodinamikus terápia elmaradása elképzelhetetlen.

A bulimia viselkedés- és kognitív terápiája tanulási elveken nyugszik. A viselkedésterápia tanulási módszerekkel, tréningszerű elemekkel képes elérni változást a tünetekben. A kognitív terápia leginkább a torzult ítéletalkotás korrekcióját jelenti. A kognitív torzulások hibás gondolkodási sémákat jelentenek, amelyeket meg lehet változtatni. Az ilyen kezelési programok általában 15-20 ülésből állnak, problémaorientáltak, a jelenre és a jövőre koncentrálnak. A kezelésnek három fázisa van. Az első főleg a tüneti viselkedés megváltoztatására fókuszál. A második fázisban a kognitív munka áll előtérben. Az első fázis technikáit kiegészítik a diétázást csökkentő eljárásokkal, továbbá stresszleküzdő stratégiákat fejlesztenek ki, amelyek megkönnyítik a falásrohamokkal szembeni ellenállást. A harmadik fázisban a visszaesés megelőzése kerül a gyújtópontba. Az elért eredmények fenntartása a cél. A várható nehézségek és a velük való megküzdés az egyik fő témakör. A tünetmentes betegek is sérülékenyebbek maradnak az evészavarok iránt. Érdemes előre megbeszélni a nehéz helyzeteket, például a beteg bikinis nyári fürdőzést képzelhet el, ami visszaesést előidéző helyzet lehet. A betegeknek írásbeli fenntartó tervet kell készíteniük. Látható, hogy ennek a módszernek a gyakorlata igen strukturált, ami segíti a rendszeres munkát, és a kaotikus étkezést is javítja. A változás előnyeinek és hátrányainak értékelése is a munka rendszeres tartozéka. Bár a módszer hatékonysága kétségtelen, a betegek felének állapota javul a terápia során.

Vannak más viselkedésterápiás eljárások is. Az egyik ilyen módszer az „expozíció plusz válaszmegelőzés” módszere. Ez a módszer bulimiában a hányásra koncentrál, míg a többi terápiás módszer a falásrohamokra. A technika azt jelenti, hogy a beteg egészen addig ehet a számára veszélyes ételből, ameddig hányingere jelentkezik (ez az expozíció). A terapeuta segítségével, jelenlétével a betegnek el kell kerülnie a hányást (ez a válaszmegelőzés), meg kell birkóznia a jelentkező szorongással. Ezt a módszert úgy érdemes kezdeni, hogy a hányást késleltesse a beteg, és ezt egy naplóban rögzítse. Kezdje például öt perccel, azaz az utolsó lenyelt falat utáni öt percben ne hányjon, csak utána menjen ki a WC-re. Ezt a következő napokban emelje 7, 10, 15 stb. percre, mindig javítson eredményén. Amikor már eléri az étkezés utáni néhány órás biztonságot, akkor hánynia szinte már nem is érdemes, mert a gyomorból sok táplálék kiürült.

Ezek a módszerek eléggé hatékonyak, ami azért nem meglepő, mert az evés zavarai konkrét viselkedészavarokat jelentenek, ezért tehát a viselkedés- és kognitív terápiák hatékonyak. A legfontosabb tünetek csökkenése mellett a társuló tünet is javul (így a depresszió, az önértékelési zavar, a szociális kapcsolatok zavara, a kóros testi viszonyulások). Jól kombinálható ez a módszer gyógyszerekkel is.

Egyéb, de lényegében hasonló elveken alapuló módszerek még: a relaxáció és önmegerősítés, a kommunikációfejlesztő módszerek, melyek a zárkózott betegek kommunikációját hivatottak javítani.

A családterápia az egyik legelterjedtebb pszichoterápiás eljárás az anorexia kezelésében, de a bulimia terápiájában is egyre nagyobb a szerepe. A családterápia célja a család olyan rosszul működő megoldási mintáinak a megvilágítása, amelyek erősítik és fenntartják a beteg tüneteit. Fontos cél a családi rendszer működésének és szerkezetének megváltoztatása is, hogy a visszaesést, az új tünetek vagy a családon belül új tünethordozók megjelenését elkerüljék.

A családterápia folyamán a terapeuta elfogadja a családi hierarchiát, de alternatívákat is nyújt. Megkérdőjelezi a betegségre vonatkozó hiedelmeket, segíti az önállósodás folyamatát, a családot a változás felé igyekszik terelni. Az összemosottságra utaló gyakori jelenség a gondolatolvasás: mindenki mindenkiről tud, nincs magánügy. Ezt úgy csökkentik, hogy minden családtag csak saját nevében beszélhet, a különböző alrendszereket külön kezelik. Ez egyben a túlvédő magatartást is csökkenti. Nem ritka az, hogy a szülők többes szám első személyben beszélnek: „a múlt héten nem híztunk.”

A családterápia igen hatékony terápiás módszer az evészavarok kezelésében. Ez azért is érthető, mert a betegek igen fiatalok, általában tizenévesek. A család szerepe a kórképekben inkább stabilizáló, nem közvetlen oki szerep. Nem hibáztatható a család, viszont a közös felelősség jegyében a családtagoknak is vannak teendőik a fennálló szokásos megváltoztatásában. Inkább a segítő szerepe domborodik ki a családnak, hiszen a családtagok ismerik a legjobban a beteg egyént.

A testorientált terápiák, mozgásterápiák azért különösen fontosak, mert a testképzavar központi tünetnek számít az evészavarokban. A betegek inkább a testükkel fejezik ki érzelmeiket, mint szóban. A testorientált terápiák általában csoportos formában zajlanak. Három fő tünetre összpontosítanak: a testképzavarra, a túlzott mozgásos aktivitásra és az önkontroll elvesztésének félelmére. A tünetek befolyásolására különböző módszerek ismertek: ellazító (relaxációs) technikák, tánc- és mozgásterápia, légzésgyakorlatok, masszázs, videokonfrontáció (videofelvételek készítése és a velük való szembesülés). Segítik az énkép reálissá válását, majd a test elfogadását, a saját test élvezetének megtanulását, az érzelmek kifejezését. A csoportos forma gyorsítja a motivációs folyamatot, áttöri az ellenállást.

A testképzavar tulajdonképpen a testélmény komplex zavarát jelenti. Az evészavarban szenvedő betegek a testüket negatívként élik át, és olyannak, mintha az levált volna a személyiségükről. Számukra a test egyszerre rossz és lenyűgöző, uralkodik rajtuk, evésre kényszeríti őket. Harcolnak, hogy ellenőrzésük alá vonják testüket. Ennek eredményeképpen a belső ingerek észlelése és tudatossága gátolt vagy torzult. A beteg nem tudja, mennyi táplálékra van szüksége, nincs normális éhségérzete, a teltséget, fáradtságot sem érzi. A testből, annak harmonikus működéséből származó örömöket (így a szexualitást is) elnyomja, harcol ellenük.

A hipnózis egyike lehet az evészavarokban alkalmazott komplex kezelési programok hatékony terápiás lehetőségeinek. A hipnózis olyan speciális kapcsolatot jelent, amelyben az egyik személy egy másik személy szuggesztióira megváltozott érzékeléssel, emlékezettel és akarati cselekvéssel reagál. A hipnózis különböző terápiás gyakorlatokban, különböző módszerek alkalmazása mellett használható. A hipnózis speciális tudatállapota megkönnyíti más terápiás módszerek alkalmazását. Már a 20. század kezdete óta használták az evészavarok kezelésében, majd az utóbbi 2-3 évtizedben fedezték fel újra ezt a módszert. Kiderült, hogy a bulimiások hipnózis iránti fogékonysága nagyobb, mint az átlagnépességé, valószínűleg azért, mert hajlamosak a „transz”-szerű állapotok átélésére, hiszen a falásrohamok is gyakran ilyen beszűkült, a világról tudomást nem vevő állapotban zajlanak. Ez azt is jelenti, hogy a bulimiások számára a hipnózis különösen alkalmas terápiás módszer lehet. A hipnózis állapota önmagában nem gyógyít, hanem ebben a módosult tudatállapotban valamilyen módszert, technikát kell alkalmaznunk a terápiás célok elérése érdekében. A módszerek egyik része az elrejtett, nehezen felszínre törő élményeket, konfliktusokat igyekszik feltárni. A módszerek másik irányzatát a viselkedés- és kognitív terápiás, tüneteket célzó technikák jelentik. Ez utóbbiak relaxációs gyakorlatokat, az éhség- és telítettségérzést érzékenyítő tréninget, a belső jelzések jobb észlelését, a testképzavar korrekcióját, az önértékelés javítását, valamint különböző, az evés rítusaira, szokásaira vonatkozó képzeletbeli helyzetgyakorlatokat jelentenek általában.

A jól kidolgozott pszichoterápiás eljárások mellett ki kell emelni a pszichoedukáció szerepét: ez azokat az oktatáson, információ-nyújtáson alapuló módszereket jelenti, amelyek során a pszichiátriai zavarok természetét megismertetjük a beteggel, illetve a hozzátartozókkal. Az ismeretek elsajátítása nyomán a betegek motiváltsága megváltozik, jobb lesz az együttműködés, sokkal jobb kapcsolatba kerülnek a betegségükkel és a kezeléssel is. Különféle módszerek szolgálhatják ezt az oktatást: a diétázási tanácsadás, a szociális készségek vagy a relaxáció tanítása. Az információkat nyújtó programokban a következő témákat szokták általában az előtérbe helyezni: a nőkre nehezedő kulturális nyomás, az evészavar hátterében álló biológiai folyamatok, a „tiltott” ételek bevezetése, az étkezés tervezése, a falás-hányás megszakítását célzó eljárások. A pszichoedukáció kiegészítheti a pszichoterápiákat, de az enyhébb formákban önmagában is megállja a helyét. Általában a segítségnyújtás első lépcsőfoka szokott lenni, ambuláns csoportfoglalkozások formájában.

A pszichoedukáció mellett az önsegítés is terjed. Enyhe tünetekkel rendelkező betegek számára elegendő javulást nyújthat. Az önsegítő mozgalmak a nyugati, fejlett iparosodással rendelkező államokban nagy szerepet töltenek be, nagyon sok ilyen programot hirdetnek, komoly szervezeti háttér áll mögöttük – telefonos segélyszolgálatoktól kezdve különböző segélyprogramokat szerveznek. A tiszta önsegítés azt jelenti, hogy a beteg csak saját magára illetve a betegtársak segítségére hagyatkozik, a vezetett önsegítés pedig azt, hogy van szaksegítség is a beteg vagy a csoport mellett. Nem feltétlenül orvosra van szükség, lehet nővér vagy szociális munkás is. Vigyázni kell arra, hogy az önsegítő csoportokban a tünetekkel való vetélkedés ne hátráltassa a csoport haladását.

Az önsegítés népszerű formái közé tartoznak az önsegítő kalauzok. Hazánkban is megjelent egy ilyen kötet a bulimiára vonatkozóan (Peter Cooper: Farkaséhség című könyve, mely ma már csak könyvtárakban érhető el). Az önsegítő kalauzok hatékonyságát elemezve az derül ki, hogy meglepően jó eredménnyel alkalmazhatók. Mindezek alapján azt mondhatjuk, hogy az edukáció és az önsegítés hasznos kiegészítője lehet a különböző kezelési programoknak. Enyhe tünetekkel rendelkező betegek költségesebb kezelése előtt érdemes megfontolni alkalmazásukat.

A tárgyalt módszereket komplex programok formájában, kombinálva is lehet, sőt célszerű alkalmazni. Lényeges, hogy ez az integráció tervezetten, a kölcsönhatások figyelembevételével történjék. A lépcsőzetes ellátás modellje a kezelési beavatkozásokat fokozatosan emelkedő szinteken javasolja. Ezek az intenzitástól, a költségektől és a siker valószínűségétől függenek. Kezdetben a beteg a legalacsonyabb szintű ellátást kapja, ami a legkevésbé intenzív és költséges, még ha nem is jár a legmagasabb valószínűségű sikerrel. Ha ez nem vezet eredményre, a kezelési program második lépcsője következik, és így tovább, egészen addig, amíg a beteg reakciója kedvező lesz.

A komplex kezelési programok általában a következő elveken nyugszanak. A betegeket aktivizálni akarják, mind a saját kezelésükre, mind a betegtársak kezelési folyamatára vonatkozóan. Kapcsolatot tartanak a beteg családjával. Serkentik a rövid távú változást, a kórházi tartózkodás ideje korlátozott (általában maximálisan 6 hónap), de az utógondozás jól szervezett és hosszú távú, évekig tarthat. A terápiában az egyéni pszichoterápia és a különböző csoportterápiák mellett a családterápia, a testorientált terápiák fontos szerepet kapnak. Rendszeresen értékelik a rövid és hosszú távú eredményeket a betegek és a csoport aktív bevonásával.

Lényeges, hogy a kezelésben egy központi személy van a beteg számára, aki a csoportüléseket és a családterápiás üléseket is vezeti az egyéni foglalkozás mellett. A fontosabb döntéseket a terápiás team hozza, sürgősebb helyzetekben a felügyeletet biztosító terapeuta bármikor rendelkezésre áll. Az, hogy a kezelésben egyetlen központi vezető személy van, azért nagyon fontos, hogy a betegek ne tudják a terapeutákat kijátszani egymás ellen. A különböző információk integrálása és értékelése hatékonyabb, ha a döntéssel kapcsolatos teendők egy személy kezében összpontosulnak. Fontos, hogy a beteg családjával való kapcsolattartás is könnyebb egy személyen keresztül.

Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézete