Az orvosi paradigma
Az orvostanhallgatónak hat éve van arra, hogy szakmát válasszon. Mi a Pázmány Péter Tudományegyetem orvosi karán az első évben a fizikát és a kémiát együtt hallgattuk a bölcsészekkel. A második évben rettegett vizsga az anatómia volt. A gyakorlati vizsga boncolás volt. A kijelölt területet előírásosan kikészítettem. Kiss professzor nézte, majd egy finom idegszálat kiemelt. Nem vettem észre. „Kinek élesebb a kése, mint az esze!”. Leforrázva ültem a kilenc vizsgázó sorába nyolcadiknak A professzor ült a katedrán. Előtte a vizsgázók egy sorban. Az elsőtől kérdezett. Nem tudta. Végig kérdezte a sort. Egyik sem tudta. Egymás után írta be az elégteleneket. A meg nem válaszolt kérdésekre én tudtam a választ. „Kied hétszer kitűnően válaszolt. Nincs kérdésem.” Beírta a kitűnőt. A kórbonctani és gyermekgyógyászati előadások magas színvonalon unalmasak voltak. Igazi élmény Haynal Imre belgyógyász professzor volt. Kitűnő klinikai bemutatásai, a tanteremben a kórelőzmény felvétele mintát adott. (Engem zavart a betegek hallgatóság előtti bemutatása.) Különc volt. A kórteremben szigorlatoztatott. Egy szakorvos jelölt nagyon gyenge volt. Felállította egy székre „Ekkora marhát még nem láttak.” A kórteremben adjunktusát körbe zavarta. A szokatlan magatartása ellenére sokat tanultam a klinikáján. A belgyógyászat már vonzott. Sebestyén sebészprofesszor mondata meglepett:
„Akkor lesz igazi sebészet, ha nem kell hozzá kés.”
Arra haladunk. Ötödévben Horányi Béla félévet az idegbetegségeknek, fél évet az elmebetegségeknek szentelt. Kitűnő előadó, világos, jól követhető előadásai tetszettek (a nyilvános betegdemonstrációkat kivéve, bár hasznosak voltak, a beteg helyzetében nagyon kínos lehetett.) Ekkor már döntöttem, az ideggyógyászatot választom.
Tőle hallottam, hogy a tudományos ideggyógyászat múlt század második felétől körvonalazódik, noha a hisztériát, melankóliát, mániát, hipochondriát, epilepsziát már az ókori görög orvosok is leírták, betegségnek tartották. A keresztény középkorban az elmezavar bűn volt, üldözés, börtön, kínzás volt az osztályrészük, az is előfordult, hogy a bolondokat hajóra rakták és a tengeren sorsukra hagyták őket. A XVIII. század végén Philippe Pinel francia orvos Párizsban levetette a bilincseket.
Griesinger német orvos mondása máig is hat, noha érvényét sokan és sokszor kétségbe vonták, jelesül: az elmebetegségek agybetegségek. Azokat a kórképeket, melyekben az agy elváltozása nem volt kimutatható, degeneratív folyamat következményének tartották. A múlt század második felétől leírták a hisztériát, neuraszténiát, pszichaszténiát. Az aszténia kifejezés is jelzi, hogy valamilyen veleszületett gyengeséget tételeztek fel.
A XIX. század folyamán sorra létesültek a lunátikusok számára az azilumok. A jelszó a „tébolydába az elmebetegekkel” lett. Az első őrjintézetek a múlt század második felében létesültek, 1863-ban Nagyszebenben, 1868-ban Lipótmezőn, majd más településeken, lehetőleg a város peremén. Az idegkórtan első hazai tanára Laufenauer Károly 1882-ben, az első tanszékvezető 1892-ben Moravcsik Ernő Emil. Budapesten, néhány év múlva megnyílt a Balassa utcában a klinika is.
A század végén Emil Kraepelin foglalta endszerbe az akkor már ismert különböző elmebajokat, ezt a rendszerezést a pszichiátria azóta sem tudta meghaladni. A sokat vitatott két nagy tünetegyüttes a pszichózis maniáko-depressziva és az általa demencia praecoxnak, később Bleuler által schizophréniának nevezett endogén elmezavar.
A századforduló táján sorra létesültek a nagy állami elmegyógyintézetek. Ezeknek az intézeteknek a feladata az volt, hogy védjék meg a társadalmat az őrültektől, gyakran évtizedekig, vagy életfogytig. A hazai vezető szakemberek, Oláh Gusztáv, Fabinyi László a tébolydákban a humánusabb bánásmódra törekedtek, de hatékony terápia hiányában kezelés, a visszatérés inkább kivételes volt. Az Egyesült Államokból indult mentálhigiénés mozgalom itthon is kibontakozott, de a második világháború idején megszűnt és csak a kilencvenes évek elején indult meg ismét.
A két világháború között Magyarországon létrejött a négy egyetemi ideg-elmeklinika, a kórházakban az ideg-elmeosztályok. A klinikák élénk kiváló neuropatológusok álltak Kialakult az a sajátos rend, amely a nyolcvanas évekig általános volt: az ideggyógyászati részleg mellett zárt elmeosztályok őrizték az elmebetegeket. Ezeknek a kusztodiális elmegyógyászatoknak kedvezőtlen volt a híre. Lengyelországban és az akkori Csehszlovákiában az ideggyógyászat és az elmegyógyászat nem integrálódott ilyen mértékben, külön fejlődtek.
A harmincas években Meduna László kámforral, majd kardiazollal, olasz orvosok elektromos árammal kiváltott epilepsziás rohammal, Sakel bécsi orvos Inzulin-comával törték át az addig befolyásolhatatlan tüneteket. Ezeket a drasztikus kezeléseket a hetvenes évek közepétől fokozatosan felváltották a gyógyszerek.
Az ötvenes évekre már nyilvánvalóvá lett, hogy a nagy testi kúrák (görcs- és kóma-kezelés) nem panácea. Reménykeltő volt az antipszichotikus gyógyszerek megjelenése, egyre kevesebb mellékhatással járó szereink vannak, a betegek szenvedésén sokat enyhítenek, tünetmentessé válnak, de nem szünteti meg az alapot tévő kórfolyamatot. A legtöbb kutató egyetért abban, hogy a dopamin-rendszer túlműködését blokkoló szerek hatékonyak, a betegek is jobban együttműködnek, ha nem szenvednek a mozgásszervi és egyéb mellékhatásoktól. Az egyik legjelentősebb előrehaladás a szorongáscsökkentő és hangulatjavító szerek feltalálása és alkalmazása. A szerotonin-rendszer zavarát a violens öngyilkosokra tartották jellemzőnek, később kiderült, hogy a szerotonerg szerek kedvezően befolyásolják a depressziós tüneteket, sőt, olyan súlyos neurotikus képekben is hatékonyak, mint a kényszerneurózis, a különböző szorongásos rohamok és félelmi állapotok.
A szociálpszichiátriai paradigma
Az amerikai szociológusok a két világháború között vizsgálni kezdték a nagy elmekórházakat. Goffman írta le a totális intézmények: börtönök, kaszárnyák, elmekórházak, kolostorok dehumanizáló, degradáló, destruktív hatását. Az évtizedekig zárt intézetben lévő elmebeteg tüneteinek jelentős része nem csak a betegségükkel, hanem a totális intézmény körülményeivel hozhatók összefüggésbe. Ugyancsak kutatták az elmebetegeket körülvevő kedvezőtlen társadalmi beállítódást, Olyan címke ez az egyénen, mint a büntetett előélet.
A társadalomtudósok felfigyeltek arra, hogy a társadalmi réteghelyzet és a mentális betegségek között kapcsolat van, az elmebetegek a városok lepusztult nyomornegyedeiben gyakoribbak. Ez érvényes a nem pszichotikus mentális állapotokra is. Jeges Sára matematikai analízissel is igazolta, hogy a neurotikus panaszok száma és az iskolai végzettség között egyértelmű összefüggés van. Ez egyéb devianciákra is kimutatható, a különböző beilleszkedési zavarok között jelentős átfedés van. Tevel község teljes lakosságát szűrtük és vizsgáltuk. A városi és a falusi lakósok neurotikus panaszgyakorisága csaknem azonos volt, a férfiak átlag 7, a nők átlag 12 neurotikus panaszt tartottak magukra jellemzőnek. Juhász Pál Csengersimán azt találta, hogy a falusi lakosok több mint egy negyede neurotikus, 10 évvel később már az egy harmad volt (tsz-neurózis). Az ő megfogalmazása szerint a neurózis egyészt betegség, másrészt viselkedés zavar is. A neurotikusok magas aránya ellenére korszerű ellátásuk megoldatlan volt, az elmeosztályt elkerülték, az idegosztályokon, belosztályokon az akkori terápiák hatástalanok voltak. A negatív leleteik ellenére panaszkodó páciensek többnyire sodródtak orvostól-orvosig.
Az újra és újra visszatérő betegek az orvost a terápiák tehetetlenségével szembesítik, ami a kapcsolatukat jelentősen megterheli.
A pszichológiai paradigma
A XIX. század végén egy bécsi idegorvos, Sigmund Freud a francia Charcot idegorvos hisztéria és hipnózis kutatásából kiindulva az akadémiai pszichológiát alapjaiban megrengető elméletet dolgozott ki, új reményeket keltve a lelki bajok terápiájában. Érdeklődése középpontjába a neurózisok kerültek. Noha elmélete feltételezésekre épül, olyan pszichoterápiás módszert dolgozott ki, mely nemcsak a pszichiátriára és pszichológiára, de a modern kultúrtörténetre is befolyással volt. Freud elmélete szerint a viselkedésünket nem a tiszta ész, hanem a lélek mélyén rejlő késztetések határozzák meg. Freud magyar követői a nyugati világban a Budapesti Iskola képviselőiként lettek világhírűek: Ferenczi Sándort a magyar Freudként emlegetik. A modern pszichoszomatika Francz Alexander, az esetmegbeszélő szeminárium Bálint Mihály nevétől elválaszthatatlan. A sors iróniája, hogy a második világháború előtt faji, utána politikai okokból a magyar pszichiátria fejlődésében kevés szerepet kaphattak, a hatvanas évek közepéig mind a pszichoterápia, mind a pszichológia gyanús áltudománynak minősült, a képzés szünetelt, értelmiségi generációk nőttek fel alapvető pszichológiai ismeretek nélkül. Ez a mi gyakorlatunkban azt jelentette, hogy az elmeorvosok jól megtanulták a kórlélektant, de nem értettek sem a pszichológiához, sem a pszichoterápiához. Ennek egyik kedvezőtlen következménye az lett, hogy a növekvő számú nem pszichotikus pszichiátriai betegek szakszerű kezelése nem fejlődött, belszervi, idegrendszeri, mozgásszervi, nőgyógyászati panaszokkal crux medicorumként terhelték az egészségügyet, de leginkább szenvedtek és okoztak szenvedést a környezetüknek.
Egyre nyilvánvalóbbá lett, hogy a hagyományos ideg-elmegyógyászat nem képes a növekvő számú neurotikus ellátására. Az epidemiológiai vizsgálatok külföldön és itthon a nem pszichotikus pszichiátriai betegségek rohamos növekedését igazolták. Az újra megindult pszichológus képzés felélesztette a pszichoterápiás törekvéseket, képzést. A túlélő pszichoanalitikus orvosok és pszichológusok létrehozták a Pavlov Ideg-elmegyógyász Társaság keretében a pszichoterápiás munkacsoportot. Informális műhelyek jöttek létre. Grastyán Endre agykutató is tevékenyen bekapcsolódott ebbe a tudományos önképzőkörbe, vele szövetségben küzdöttünk meg az orvosi pszichológia egyetemi elismertetéséért, ami 1980-ban megtörtént, az élettani intézet keretében létrejött az oktató csoport.
A szociológiai paradigma mellett megjelent a pszichológiai paradigma is, megindult a küzdelem az ideg-elmegyógyászat szétválasztásáért.
A hetvenes évek végén a demográfusok már ismerték azokat a nem publikus halálozási statisztikákat, melyek a társadalmi fejlődés kedvezőtlen alakulását jelezték. A hetvenes évek végén létrejött egy multidiszciplináris kutatócsoport, a bűnözés, nem szervi mentális zavarok, alkoholizmus, öngyilkosság. a társadalmi beilleszkedési zavarok vizsgálatára. (TBZ)
Az epidemiológiai vizsgálatok alapja a megbízható esetazonosítás. Azokon a szakterületeken sem könnyű a megbízható adatok beszerzése, ahol jól körülhatárolható betegség-egységek vannak. A pszichiátriában ez az igény kezdettől jelen van, de a mai napig nem teljesült, sőt, a legújabb osztályozási rendszerek a betegség fogalmat nem használják. A BNO a desease helyett a disorder-t alkalmazza, amit magyarra a zavar szóval fordítottak. A tünetegyüttes kifejezőbb lenne, hiszen N számú lehetséges tünetből bizonyosak megléte alapján a tünetcsoport besorolható valamelyik olyan kategóriába, amiben a készítők megegyeztek.
A pszichiátriai tünetcsoportok okát nem ismerjük, helyesebben számos kóroktani feltevéssel rendelkezünk, a biológiai mechanizmusokról egyre többet tudunk, de nincs egyetlen olyan tünetcsoportunk, melyben a pszichológiai és szociológiai tényezők hatása kizárható lenne, mint ahogy az idegrendszer sem képes önmagában létrehozni a pszichikumot.
A pszichiátriai tünetcsoportok multikauzálisak, az egyes tünetcsoportok között jelentős átfedés van, nehéz megvonni a hatást a kóros és a normális között.
Az agykutatás legújabb vívmányai élőben adnak felvilágítást a pszichikum tevékenységéről, bár attól messze vagyunk, hogy a gondolatok is megjelenjenek a képernyőn, a gyógyszerek támadáspontja is megrajzolható. Ma már arra is van bizonyíték, hogy a szakszerű pszichoterápia hatása is megjeleníthető. Az érzelmi-hangulati folyamatok leképződnek az agy élőben követhető rendszereiben. A pszichoterapeuták már jó ideje tudják, hogy a nem pszichotikus depressziók, szorongások, fóbiák beszélgető kúrával is gyógyíthatók, ha a tünetek alapját tévő pszichológiai mechanizmusok egyensúlya helyreállítható.
A globalizálódó világban jelenleg az individualizáció növekvése a kockázat. Az egyének sem társadalmilag, sem családilag még nem készültek fel ezekre a kihívásokra. Ez a nem pszichotikus pszichiátriai tünetek gyarapodásával is jár, a pszichiátria kompetenciája idáig tart.
Laufenauer Károly, az idegkórtan hajdani tanára a XX. századot a neurózis évszázadának jósolta. Ez beigazolódott. A XXI. század a pszichiáter szemszögéből tekintve a személyiségzavarok évszázada lesz, már itt vannak azok a deviáns gyermekek és kamaszok, akik a hedonista, öndestruktív életútra ráléptek.
0 hozzászólás